¿Qué son los nódulos de aparición tardía?
Los nódulos de aparición tardía son más que nada una descripción del problema más que un diagnóstico en sí.
Son nódulos que aparecen después de la inyección de rellenos dérmicos, en este caso de ácido hialurónico. Generalmente aparecen a los meses de inyectado, aunque pueden aparecer desde días hasta años después.
Los nódulos de aparición tardía suelen ser de origen inflamatorio, por eso se les conoce también como “nódulos inflamatorios de aparición tardía” y algunas veces su aparición puede ser intermitente. Se estima que su prevalencia es del 0,8%.
No se deben confundir con los nódulos no inflamatorios por aglutinamiento mecánico del ácido hialurónico o por migración de éste a zonas aledañas.
¿Cuáles son las causas de los nódulos inflamatorios de aparición tardía?
Su causa aún no está clara, pero existen algunas teorías, como que pueden deberse a infecciones, a respuestas inmunes o una combinación de ambas.
En el caso de la infección, esta se puede haber producido al momento de la inyección y manifestarse en forma aguda (días) o estar en forma latente en forma de biopelículas y manifestarse meses o años después. Además, el AH puede contaminarse por bacteriemias o viremias asociadas a procesos infecciosos sistémicos aunque es menos común.
En el caso de respuestas inmunes, la más común es la hipersensibilidad tipo IV y la respuesta inmune a cuerpo extraño como los granulomas.
Una nueva teoría es que el ácido hialurónico al descomponerse se divide en partes más pequeñas que son proinflamatorias, lo que estimula al sistema inmune para que interactúe con el ácido hialurónico inyectado provocando una inflamación.
También se ha observado que los pacientes que presentan alteraciones en su sistema inmunológico tienden a hacer este tipo de nódulos inflamatorios de aparición tardía, así como pacientes que han sido vacunados recientemente ya que su sistema inmune se encuentra más activo.
Otras causas probables: traumatismos locales.
Signos y Síntomas de los nódulos inflamatorios de aparición tardía
Si el nódulo de aparición tardía se presenta con calor, eritema, edema y dolor o sensibilidad a la palpación, lo más probable es que se trate de una infección. También puede presentarse eritematoso, indurado y con sensibilidad a la palpación en el caso de granulomas por cuerpo extraño, lo cual hace difícil determinar su etiología. Otra característica de los granulomas es que se vuelven más duros con el tiempo debido a la fibrosis. Es importante destacar que el diagnóstico de granuloma se determina con una biopsia, antes solamente se puede suponer que se trata de un granuloma. En el caso de una reacción de hipersensibilidad tipo IV el nódulo se presentará rojo, edematoso y puede causar picazón o ardor. En casos más raros se pueden presentar abscesos estériles, es decir, que al cultivo no se aprecia ningún organismo agresor en su interior.
Tratamiento de los nódulos inflamatorios de aparición tardía
Si se sospecha de una infección se debe administrar antibióticos sistémicos, el más frecuente que se receta es la Claritromicina 500 mgr. 2 veces al día por 10 días, aunque en algunos casos se puede extender el periodo de administración. Luego se debe evaluar la posibilidad de disolver el ácido hialurónico con hialuronidasa.
Si se sospecha de un granuloma, se aconseja el uso de corticoides intralesionales (como triamcinolona), hialuronidasa y algunas veces el uso de antibióticos sistémicos si se cree que está asociado a una biopelícula. Siempre se debe tratar la infección primero antes de aplicar corticoides o hialuronidasa en el nódulo.
Por lo general, se requieren varias sesiones de corticoides intralesionales y de hialuronidasa antes de la resolución de estos nódulos inflamatorios de aparición tardía, sobre todo en el caso de los granulomas por tener una cápsula fibrótica a su alrededor.
Si en cambio, se piensa que puede ser una reacción de hipersensibilidad tipo IV, el uso de corticoides sistémicos ha dado buenos resultados junto con el uso de hialuronidasa para disolver el ácido hialurónico.
Además, en casos de nódulos más resistentes, se pueden emplear otros tratamientos como inyecciones de 5-fluorouracilo o la administración de colchicina o alopurinol sistémico. Asimismo, se pueden considerar enfoques quirúrgicos, como el drenaje y la escisión, especialmente en casos de nódulos francamente resistentes a todos los tratamientos anteriores.
Prevención de los nódulos inflamatorios de aparición tardía
Desinfectar muy bien el o los sitios donde se inyectará Ácido Hialurónico
Usar ácidos hialurónicos de buena calidad
No inyectar ácido hialurónico en pacientes con enfermedades autoinmunes
No inyectar si el paciente presenta una infección en la zona.
Evitar inyectar si un paciente ha tenido procedimientos que puedan implicar una bacteriemia como infecciones dentales o infecciones sistémicas. Esperar a que sean tratadas antes de inyectar ácido hialurónico.
Estas medidas pueden ayudar a bajar el porcentaje de infecciones o respuestas inmunes, pero a pesar de éstas, la aparición de nódulos puede variar según la respuesta individual del paciente.
Conclusión
En resumen, aún no se ha establecido con claridad la causa de los nódulos inflamatorios tardíos asociados al uso de rellenos dérmicos como es el caso del ácido hialurónico, y no existe un consenso definitivo sobre cómo manejarlos. Sin embargo, se ha tenido bastante éxito en su tratamiento mediante el uso de antibióticos, corticoides y hialuronidasa principalmente.